logo Fundusze Europejskie flaga Polski flaga Unii Europejskiej

Logo COMS

Panel pacjenta - utworzenie konta

Dane osobowe
Jeśli dziecko ma nadany PESEL to proszę rejestrować konto na PESEL dziecka.
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz wybrać płeć
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Adres pobytu w Polsce
Poprawnie
Musisz wybrać województwo
Miasto musi być wybrane z listy podpowiedzi. Jeśli nie zostanie wybrane to system wyświetli błąd "Wpisz miasto" i rejestracja się nie powiedzie.
Poprawnie
Musisz poprawić

Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Dane kontaktowe
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Formularz zgód na przetwarzanie danych osobowych
Szanowny Pacjencie,

Administratorem danych osobowych podanych przez Pana/Panią w niniejszym formularzu jest Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej z siedzibą w Warszawie przy ul. Żwirki i Wigury 63a, 02-091 Warszawa (wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 000000018834, numer NIP: 5261723881).

Informujemy, że podanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu jest dobrowolne, a także, że przysługują Panu/Pani prawa dostępu do danych osobowych dotyczących Pana/Pani, ich sprostowania, usunięcia oraz inne opisane w Klauzuli informacyjnej Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej z siedzibą w Warszawie, która zawiera szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej z siedzibą w Warszawie. Wyżej wskazana Klauzula informacyjna realizuje obowiązek prawny, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1), dalej zwanego również "RODO" i zawiera poza informacjami o Pana/Pani prawach m.in. informacje o celach przetwarzania danych osobowych, podstawach prawnych przetwarzania, odbiorcach danych osobowych, okresie, przez który dane osobowe będą przechowywane, a gdy nie jest to możliwe, kryteria ustalania tego okresu. W przypadku udzielenia zgód, o których mowa poniżej,cele przetwarzania zostały określone w formułach tych zgód. Klauzula informacyjna, o której mowa w zdaniu poprzednim zostanie przedstawiona/udostępniona Panu/Pani wraz z niniejszym formularzem.

W razie jakichkolwiek pytań jesteśmy do Pana/Pani dyspozycji pod adresem e-mail: sekretariat@coms.pl
Poprawnie
Zgoda konieczna do założenia konta. Bez tej zgody Panel Pacjenta nie może funkcjonować.

(1) - (zgoda konieczna do założenia konta) - na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie danych podanych w niniejszym formularzu przez z siedzibą w przy , jako administratora danych osobowych, w celu komunikacji przy realizowaniu usług medycznych, aby zapewnić wyższą jakość świadczenia, np. smsy z przypomnieniem terminu wizyty. Informujemy, iż przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania udzielonej powyżej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Klauzula informacyjna w zakresie przetwarzania danych osobowych
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej
Zakładanie konta przez panel pacjenta :

Klauzula informacyjna w zakresie przetwarzania danych osobowych
przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej

Szanowny Pacjencie,

niniejsza informacja realizuje obowiązek prawny, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1), dalej zwanego również "RODO".

1. ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH.



Administratorem Twoich danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej z siedzibą w Warszawie (02-091) przy ul. Żwirki i Wigury 63A, adres e-mail: sekretariat@coms.pl, numer telefonu 223179909, wpisany do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych, zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Miasta Stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000220245, numer NIP: 526-17-23-881, REGON: 000289259, (dalej: COMS).

2. INSPEKTOR DANYCH OSOBOWYCH


Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych. Jest to osoba, z którą możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z Inspektorem możesz się kontaktować w następujący sposób:
listownie na adres: SP ZOZ Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa, z dopiskiem Inspektor Ochrony Danych
przez e-mail: iod@coms.pl
Funkcję Inspektora Ochrony Danych pełni Pan Dariusz Tomczyk.

3. PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH.


Podstawą prawną przetwarzania Twoich danych w zakresie prowadzenia działalności leczniczej, w tym także w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej, jest art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - dalej: RODO, w zw. z przepisami ustawy z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej oraz ustawy z 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Podstawą przetwarzania danych w zakresie, jaki jest niezbędny dla ochrony żywotnych interesów pacjenta, może być również art. 6 ust. 1 lit. d RODO. W zakresie, w jakim przetwarzane dane obejmują dane szczególnych kategorii, podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 9 ust. 2 lit. c i h RODO.


4. CEL PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH.


Dane osobowe przetwarzane są w celu sporządzania dokumentacji medycznej z procesu leczenia lub z procesu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych, leczenia przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem, leczenia przez osoby trudniące się zawodowo świadczeniem innych usług medycznych oraz w celu zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

5. ZAKRES PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH.


COMS jako Administrator przetwarza dane:
1. Pacjenta w następującym zakresie:
- imię (imiona) i nazwisko,
- płeć,
- obywatelstwo,
- numer PESEL (w przypadku pacjentów którzy nie mają nadanego numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość),
- data urodzenia,
- adres miejsca zamieszkania i adres do korespondencji, jeżeli dany pacjent nie ma miejsca zamieszkania na terytorium Polski - adres miejsca pobytu na terytorium Polski,
- numer i rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
- informację o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
- numer telefonu kontaktowego,
- adres e-mail,
- dane o stanie zdrowia.
2. Przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, opiekuna faktycznego pacjenta w następującym zakresie:
- imię (imiona) i nazwisko,
- numer PESEL (w przypadku osoby która nie maja nadanego numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość).
- numer telefonu kontaktowego,
- adres e-mail.
3. Osoby upoważnionej do działania w imieniu osób wskazanych w punkcie 1 i 2
- imię (imiona) i nazwisko,
- numer PESEL (w przypadku osoby która nie maja nadanego numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość).
- numer telefonu kontaktowego,
- adres e-mail.

6. ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCH.


COMS chcąc zapewnić realizację praw pacjentów, jak i sprawna organizację Przychodni w zakresie działalności leczniczej, dane osobowe mogą być przekazane:
innym podmiotom leczniczym, lub podmiotom wykonującym działalność leczniczą, w celu kontynuacji leczenia lub rozliczenia finansowego udzielonego świadczenia,
podmiotom, które na podstawie odrębnie zawartych umów współpracują z COMS, w celu profesjonalnego wykonania świadczenia zdrowotnego,
podmiotom, którym przekazanie danych osobowych jest konieczne w związku z realizacją obowiązków wnikających z przepisów prawa, w szczególności prawa w obszarze ochrony zdrowia,
dostawcom usług zaopatrujących COMS w rozwiązania informatyczne, techniczne oraz organizacyjne, umożliwiające udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz zarządzanie COMS,
audytorom, kontrolerom lub podmiotom upoważnionym z mocy przepisów prawa do dokonywania kontroli udzielonych świadczeń medycznych lub dokumentacji medycznej,
podmiotom upoważnionym na podstawie: decyzji administracyjnych, orzeczeń sądowych, tytułów wykonawczych,
kancelariom prawnym współpracującym z COMS,
osobom upoważnionym przez pacjenta w ramach realizacji swoich praw pacjenta.
Zebrane przez nas dane osobowe mogą być również weryfikowane przez COMS w systemie eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) oraz innych oficjalnych rejestrach i ewidencjach prowadzonych przez organy publiczne, w tym Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Ministerstwo Zdrowia.
Twoje dane osobowe nie będą przekazywane do państw znajdujących się poza Europejskim Obszarem Gospodarczym.

7. KONIECZNOŚĆ PODAWANIA DANYCH OSOBOWYCH.


Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże jako podmiot leczniczy jesteśmy zobowiązani do prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób określony przepisami prawa, w tym do oznaczenia tożsamości pacjenta z wykorzystaniem jego danych osobowych. Niepodanie danych może skutkować odmową rezerwacji wizyty lub udzielenia świadczenia zdrowotnego
Jeśli podasz nam swój numer telefonu i/lub adres e-mail, to otrzymasz od nas powiadomienie przypominające o terminie wizyty, jej zmianie lub odwołaniu. Niepodanie telefonu lub adresu e-mail nie będzie skutkowało odmową udzielenia świadczenia zdrowotnego.

8. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCH


Dane osobowe zawarte w dokumentacji medycznej będą przetwarzane zgodnie z wymogami art. 29 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2017 r. poz. 1318), tj. przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która będzie przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,
dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która będzie przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,
zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które będą przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie,
skierowań na badania lub zleceń lekarza, które będą przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, a przypadkach, gdy świadczenie nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie - przez okres 2 lat, chyba że pacjent odebrał skierowanie,
dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która będzie przechowywana przez okres 22 lat.

10. TWOJE PRAWA ZWIĄZANE Z PRZETWARZANIEM DANYCH OSOBOWYCH I PODEJMOWANIEM ZAUTOMATYZOWANYCH DECYZJI.


Osobom, które powierzyły nam dane osobowe przysługują następujące prawa:
dostępu do powierzonych danych osobowych (artykuł 15 RODO),
ich sprostowania i poprawienia w każdym czasie (artykuł 16 RODO),
trwałego usunięcia (po upływie okresów wskazanych w punkcie 8) (artykuł 17 RODO),
ograniczenia przetwarzanych danych (artykuł 18 RODO),
przeniesienia powierzonych danych (artykuł 20 RODO),
sprzeciwu wobec przetwarzania danych (artykuł 21 RODO),
wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeżeli Twoje dane są przetwarzane niezgodnie z wymogami prawnymi (artykuł 77 RODO).
Ze względu na rodzaj świadczonych przez COMS usług powyższe prawa mogą podlegać ograniczeniu, ze szczególnym uwzględnieniem: prawa do trwałego usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych oraz sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
Ograniczenia w realizowaniu praw osób, które swoje dane powierzyły administratorowi wynikają z regulacji wprowadzonych obowiązującymi przepisami prawa.

Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami (dane kontaktowe w puncie 1 powyżej).

11. PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU.


Przysługuje Tobie także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego do spraw ochrony danych osobowych tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

12. ZAUTOMATYZOWANE PODEJMOWANIE DECYZJI/PROFILOWANIE.


Administrator nie będzie stosował wobec twoich danych zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

Poprawnie
Zaznacz oświadczenie zapoznania się z klauzulą informacyjną

- zapoznałem(-am) się z treścią Klauzuli informacyjnej dotyczące przetwarzania przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie, o której mowa w niniejszym formularzu i przysługujących mi prawach.


Medicaldata V21